2021년도 멘토링 프로그램 안내

Ⅰ. 프로그램 안내

구 분	내 용
목 적	가정, 학교생활에 어려움을 겪고 있는 조손 및 한부모, 다문화가정의 청소년들에게 찾아가는 맞춤형 상담 서비스 제공을 통해 위기청소년 예방
활동기간	2021년 4월 ~ 11월
대 상	조손 및 한부모, 다문화 가정의 초등2학년~중등학생(멘티) 사업담당자를 통한 심리검사와 개인상담 후 선발
제외대상	당사자 및 보호자의 참가동기가 없는 대상자 특수상담으로 개입해야하는 대상자(예, 지적장애 등)
활동방법	멘토-멘티 일대일 결연, 주1회 만남을 원칙(월3회 이상 대면상담, 월1회 전화상담)
활동장소	학교, 상담복지센터, 멘티 추천 기관(지역아동센터,방과후아카데미,종합사회복지관 등)
멘토구성	상담관련자격증 소지자, 청소년상담자원봉사자로서 상담관련 교육 이수 후 2년 이상 상담분야 활동자로 선발된 12명의 지도자로 구성

Ⅱ. 세부 내용

세부 내용	멘토 활동 주요내용
상담지원	개인별 주호소 문제(또래관계, 가족관계 등)
학습지원	부족한 교과목 학습지도, 책읽기
문화지원	영화관, 도서관 방문 및 지역 축제 참여하기
생활관리 지원	알림장 확인, 시간관리, 청결지도, 방청소 등

Ⅲ. 신청 안내

□ 신청기한 : 2021년 2월 18일 ~ 3월 12일 18:00

□ 신청방법 : 전화 문의 후 신청부탁드립니다

□ 문    의 : 팀장 임미정(841-7933/010-9384-2759)

【멘티 서식 1:멘티 신청서】

작성자 :

멘티 신청서

멘 티 기 본 정 보
▪ 이 름										▪ 성 별			남 / 여
▪ 생년월일		년 월 일								▪ 나 이			세
▪ 주 소
▪ 연 락 처		본인								부
		기타( )								모
▪ 소 속		학교 학년
▪ 상담장소		1안: 2안:			▪ 가정 형태				한부모, 다문화, 조손, 기타( )
가족사항	성 명			관 계		연 령		직 업			종 교	동거여부		비 고
특 성	성 격
	가정 생활
	교우 관계
학교생활	성적 : 상 ․ 중 ․ 하						공부에 대한 흥미 : 많다 ․ 보통이다 ․ 없다
	현재 교사와의 관계 : 좋다 ․ 보통이다 ․ 나쁘다
	전학 경험 : 있다 ․ 없다						가출 경험 : 있다 ․ 없다
상담경험여부			경험 없음( ) 경험 있음( ) ※ 기관 및 기간을 적어주세요. 기 관 명 : 기간 : 년 월 ∼ 년 월 이 유 :

<추천인 소견>

▪ 강점:

※ 작성된 내용은‘상담’진행시에만 활용되며, 다른 목적으로 활용되지 않습니다..

【멘티 서식 2:멘초링 활동 참가 동의서】

멘토링 활동 참가 동의서

◇ 기   간 : 2021년 4월 ∼ 11월(8개월)

◇ 방   법 : 주 1회 개인상담(월 3회) 및 전화상담 (월 1회)

◇ 장   소 : 멘티 가정, 학교 등 (멘티와 협의하여 결정)

◇ 내   영 : 상담지원 및 활동(학습지원, 문화지원, 생활관리)지원 등

본 인(멘티) : 안동시청소년상담복지센터에서 운영하는 멘토링       활동에 참가하는 것에 동의합니다.

보호자(부모) : 안동시청소년상담복지센터에서 운영하는 멘토링       활동에 참가하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

본   인 :              (서명)

보 호 자 :              (서명)

안동시청소년상담복지센터 귀하

【멘티 서식 3:상담 관리 동의서】

상담 관리 동의서

성명		남/여	생년월일		연락처

❏ (센터의 역할) 안동시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법에 근거하여 설치되었으며, 청소년과 부모에 대한 상담·복지지원 활동을 하는 여성가족부 산하 청소년상담 전문기관으로서 더 나은 상담서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

1. (비밀보장의 원칙) 아동청소년상담자 윤리강령에 의거, 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서 상담 받는 청소년 및 부모 동의 없이 다음과 같이 진행됨을 사전에 알려 드립니다.

가. 타인 또는 내담자의 생명, 공공의 안녕을 해하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

나. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 받은 후 최소한의 정보만 공개한다.

다. 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제3자에게 정보를 공개할 수 있다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

2. (연구목적사용) 향후 받으시는 상담의 내용은 상담사례회의 등에 한하여 문제해결 목적으로만 사용될 수 있습니다. 단, 상담사례회의 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를 모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려 드립니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 귀하는 상담관리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 상담관리에 대하여 동의를 거부하는 때에는     향후 우리 센터에서 진행되는 상담에 영향을 미치거나 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 위 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2021년        월       일

접수자 :             (인) 본인 :             (인) 보호자 :             (인)

안동시청소년상담복지센터 귀하

【멘티 서식 4:개인정보 수집·활용 동의서】

개인정보 수집·활용 동의서

안동시청소년상담복지센터는 안동시 자치단체에서 설치(직영)·운영 기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

- 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처,   보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보

□ 동의 합니다.               □ 동의하지 않습니다.

- 개인정보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의건 ‘건강’, 「형의 실효 등에 관한 법률」에  따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의 합니다.              □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

- 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

- 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

- 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계  기관 (공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

□ 동의 합니다.              □ 동의하지 않음

4. 개인정보 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존 기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이       없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2021년       월        일

본인 :              (서명)

안동시청소년상담복지센터 귀하