안동시청소년상담복지센터 대상자 의뢰서

의뢰처	기관명					담당자 성명
	주 소					사무실(tel)
						핸 드 폰
대상자	성 명					성 별
	생년월일					나 이
	집 주소					자 택(tel)
						핸 드 폰
	학 교					학 년
	경제적 수준	상 중 하		관련사항		국민기초생활보호대상자 차상위계층 해당사업 없음
	이전상담경험	유 무		시기		년 월 일 ~ 년 월 일
				어디서
	가족	성명		관계	나이			학력	직업			건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능		최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
호소문제 (중요문제 반드시 하나만 체크)	□ 가족문제(결손가정, 자녀학대 및 방치 등)						□ 비행(가출,폭력 등)				□ 학업/진로문제
	□ 성문제(성추행/폭행 피해 등)						□ 성격				□ 대인관계
	□ 정신건강		□ 생활습관				□ 컴퓨터/인터넷사용				□ 정보제공 및 활동
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 기관장(담당자) : (서명)

	개인정보 수집 ․ 활용 동의서

안동시청소년상담복지센터는 안동시에서 설립한 시 산하기관으로서, 내담자의 심층상담과  프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권 번호, 운전면허번호,

외국인등록번호
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

□ 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

□ 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

내담자 :             (서명)

안동시청소년상담복지센터 귀하