(붙임 2)

전문기관 심층평가 의뢰서

1. 의뢰처

학교명		의뢰인(담당자)		직위：
				성명：
주 소		연락처	사무실：
			핸드폰：

2. 학생 정보

보호자동의유무	□ 보호자께 의뢰사실을 알리고 동의를 얻었음(필수)
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일	학년 반	학년 반
학생연락처		보호자연락처			의료보장형태	□ 의료보험 □ 의료보호 종
보호자성명		보호자와 관계
집주소					신체질병유무	□ 유( ) □ 무
특성검사결과	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점 □ 자살관련문항 (AMPQ-III 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-III 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
학생에게 필요한 지원	□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )

3. 학생 특기 사항

학업성취도	최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하
심리정서적 측면	□ 사회성 부족 □ 교우관계 어려움 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 정서 불안/우울
학교생활 측면	□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽
기타 특기사항
강점 및 지지체계	(예) 성격, 특기, 가족, 친구, 지역사회 등
상담/치료경험여부	□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □ 청소년상담복지센터 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

상기인을  안동시청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

2020 년       월      일

의뢰인：               (인)

(붙임 3)

보호자 동의서

본인은           학생의 보호자로서 안동시청소년상담복지센터의

심층평가와 상담 서비스에 동의하며

서비스에 필수적인 개인정보 제공에 동의합니다.

2020년     월    일

보호자 :                   (서명)

학생과의 관계 :

※ 안동시청소년상담복지센터에서는 아래와 같은 서비스를 제공하고 있습니다.

1. 정서･행동 심층평가

- 학생정서･행동특성검사에서 관심군으로 선별된 학생을 대상으로 표준화된 검사도구와 상담을 통해

문제를 심층적으로 확인할 수 있도록 지원하고 학교로 검사 결과 통보

2. 사례관리

- 심층평가 결과 학생들이 가지고 있는 정서･행동문제를 고려하여 상담, 프로그램 등 개별화된 서비스 제공

- 보호자 교육 및 상담

(붙임 4)

면담 기록지

면담일시 :  2020년    월    일 (    :    ~    :    )   면담자 :               (인)

1.인적사항

성 명		성 별		학교 학년 반
주 소				전 화	학 생: 보호자:	종 교
상담경험		신체적·정신적 질병

2. 가족사항 및 가족력

부(44, 자영업), 모(43, 간호사), 형(17, 고). 부모 이혼 후 조부모와 부친이 양육.

3. 생활환경

경제적인 어려움은 없으나 가족 간 마음을 터놓고 이야기할 사람이 없다고 함.

4. 주호소 문제

※ 문제 내용, 문제 발생시기와 경로, 현재 문제상태와 심각성 등에 대해 상세히 기술

2013년 4월 친한 친구와 다툰 후 무기력하고 위축된 모습을 보이며 우울감을 호소함. 함께 어울리던 같은 무리의 친구들도 불편하여 점심식사도 하지 않고 슈퍼에서 인스턴트 음식을 사먹는다고 함. 면담 중 학생은 본인 스스로 느끼기에 최근 감정기복이 심하고 우울한 날이 많다고 하며 눈물을 보임.

5. 문제와 관련된 대인관계

■ 개인사(personal history) 및 가족 관계 :

학생 보고에 따르면 초등 3학년 부모가 이혼하기 전 부모 모두 맞벌이를 했고 혼자 있는 시간이 많았다고 함. 아울러 부친의 음주와 가정폭력이 잦았다고 함.

■ 가장 잘 도와줄 만한 사람 :

인근에 살고 있는 고모가 학습지도도 해주고 용돈도 자주 주는 편이라고 함. 학생 본인도 고모를 엄마처럼 느끼고 긍정적으로 생각하고 있음.

(붙임 5)

자살관련 면담 기록지

면담일시 :  2020년  월  일(      ~      )  학생이름 :             면담자 :          (인)

면담

내용

① 죽고 싶다거나, 죽는 게 더 낫겠다고 생각한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
② 자살을 할까 생각하고 있니?	□ 예 □ 아니오
③ 최근(6개월간)에 어떻게 죽어야겠다고 계획을 세운 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 시간 : □ 장소 : □ 방법 :
④ 최근(6개월간)이 계획을 실행해야겠다는 생각을 한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
⑤ 혹시 죽어야겠다는 생각에, 어떤 행동을 해본 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 시간 : □ 장소 : □ 방법 :
⑥ 무엇이 너를 그렇게 힘들게 만들고 죽고 싶게 하는지 그 이유를 물어봐도 될까?

자살

위험성

단계

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험

: 모두 ‘아니오’인 경우, 혹은 ①번만 ‘예’이고, 나머지는 모두 ‘아니오’인 경우

: 수동적 자살사고는 있지만, 적극적인 자살사고, 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 중간 위험

: ①, ②번이 모두 ‘예’이나 나머지는 모두 ‘아니오’ 인 경우

: 수동적/적극적 자살사고는 있으나 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 높은 위험

: ⑤번이 ‘예’이면서, ③번과 ④는 모두 ‘아니오’인 경우(①②번의 응답은 상관없음)

: 과거 자살시도라는 위험요인이 있으므로, 관리 요망

□ 응급 상황

: ③번이나 ④번 중 하나라도 ‘예’인 경우(①②⑤번의 응답은 상관없음)

: 최근 6개월간 구체적 자살계획과 실행 의도가 있으므로, 응급대처 요망

조치

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험 ☞ 학부모 연락, 교내 상담 인력의 지속적 관찰 상담

□ 중간위험 ☞ 학부모 연락, 병의원, 자살예방센터 및 Wee센터, 정신건강복지센터 등

교육청에서 지정한 전문기관 의뢰

□ 높은위험 ☞ 학부모에게 연락하고, 자살예방센터 또는 병의원 등 의료기관 진료 권유

□ 응급상황 ☞ 학생을 혼자 두지 말고, 안전조치. 학부모에게 즉각 알리고 자살예방

센터 또는 의료기관 진료 적극 권유

* 교육(지원)청 단위, 관내 학교에서 ‘자살징후’를 보인 우선관리 학생 의뢰를 위한 전문기관 사전 지정･학교 안내