지   원   신   청   서

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
성 별				E-mail
연락처(휴대전화)				보호자연락처
주 소		( )
소속(학교)				학년/반
학교담당자명				학교담당자연락처
활 동 경 력
활동기간	소 속		내 용			비고
※ 소속(학교)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
<개인정보 수집 및 이용동의> 위 본인은 개인정보보호법 제 19조 및 제22조에 따라 지원신청서에 기재된 인적사항 등을 안동시청소년참여위원회 운영에 제공하는 것을 동의합니다. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2020년 안동시청소년참여위원회에 지원합니다. 2020년 월 일 신청자 (인)

안동시청소년상담복지센터장 귀하

자   기   소   개   서

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정   책   제   안   서

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