( 붙임2 )

또래상담 심화교육 프로그램 참가신청서

학교명						참가희망교육일
담당자			성 명 : 휴대전화 :
정보이용 동의서
본인은「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하며, 또한, 제출 된 신청서와 관련 자료는 일체 반환되지 않음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함
번호	이름	성별		학년	생년월일	연락처	메일주소
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위와 같이 「2019년 학교폭력예방 또래상담사업」또래상담 심화교육 프로그램을 신청합니다. 2019년 월 일 학교장 (직인) 안동시청소년상담복지센터장 귀하